Cirugía de Lesión de Tendones de la Mano en Costa Rica

LESIÓN DE TENDONES

Las lesiones afectando la extremidad superior y en concreto las manos llegan a suponer, según se describe en algunos estudios, un tercio de las lesiones laborales.

Las manos son fundamentales para la realización de la actividad cotidiana, desde la más rudimentaria a la más técnica y sofisticada. La mayoría de los trabajos manuales requieren el empleo de maquinaria potencialmente peligrosa.

En relación con las manos, los mayores riesgos de estas actividades vienen determinados por arrancamientos-cizallamientos, con amputaciones y heridas inciso-contusas, aplastamientos y cortes con pequeños objetos. Los lesionados son principalmente hombres jóvenes (edad media 33 años), en relación con caídas, cortes o golpes. A la hora de valorar el tratamiento y posibles secuelas de una mano son fundamentales el mecanismo de producción y la localización de las lesiones. Entre las lesiones por accidente laboral cada vez cobran más importancia las originadas por los accidentes de tráfico.

La Mano Tiene Tres Funciones Principales:

La pinza inteligente y el apuñamiento, dependientes del nervio mediano, y el empuñamiento del nervio cubital o ulnar. Siempre se debe mantener la función de 1º y 2º dedos, siendo el 4º y 5º prescindibles.

El tendón es una estructura poco vascularizada, compuesto en un 30% por colágeno y un 2% de elastina, imbuidas en una matriz extracelular con un 60% de agua. El colágeno es sintetizado por los fibroblastos y constituye el 70% del peso seco del tendón, siendo su punto de ruptura cercano al del acero y proporciona la resistencia tensil.

La unidad estructural del colágeno es el tropocolágeno, constituido principalmente por colágeno de tipo I, rico en cadenas de glicina, prolina y dos aminoácidos: hidroxiprolina y hidroxilisina, que aumentan su resistencia. La orientación de las fibras se realiza en dirección de las fuerzas de tensión que sufre el tendón.

Con un tendón en tensión, las fuerzas aplicadas de forma rápida y oblicuamente favorecen la ruptura. La capacidad dinámica máxima del tendón disminuye con la edad, siendo máxima alrededor de la tercera década de la vida.

La curación de las heridas tendinosas es similar a la curación de las heridas de partes blandas, en tres fases:

  1. Fase inflamatoria
  2. Fase proliferativa o fibroblástica
  3. Fase de producción de colágeno o de remodelación de la cicatriz

Diagnóstico:

El diagnóstico de las lesiones tendinosas es principalmente clínico. La sección de ambos tendones flexores en un dedo de la mano, produce una extensión completa de este. La lesión del flexor profundo conlleva una pérdida de flexión de la articulación interfalángica distal. La lesión de únicamente el flexor superficial no produce cambios posturales en el dedo. A la hora de diagnosticar una lesión parcial de un tendón se observa una disminución de la fuerza, con dolor a la movilización contra resistencia, manteniéndose el rango de movilidad. La lesión de todos los tendones flexores a nivel de la muñeca provocaría una mano completamente en extensión, con supinación de la muñeca.

Los tendones extensores ocupan una posición más superficial, en el dorso de la mano, estando menos protegidos y más expuestos a lesionarse. Su diagnóstico es más sencillo que el de los tendones flexores.

A nivel de falange distal, la lesión del tendón extensor provoca la deformidad en martillo del dedo, con imposibilidad para la extensión de la interfalángica distal. En lesiones proximales la imposibilidad para la extensión es fácilmente comprobable.

Tratamiento:

A la hora de realizar la reparación de las lesiones tendinosas, la anatomía de las diversas estructuras implicadas en las lesiones de la mano, condiciona el procedimiento y los resultados. La existencia de un tejido tendinoso viable, una cobertura cutánea adecuada, la conservación de la circulación y sensibilidad así como la reducción de las posibles lesiones óseas asociadas, son todos ellos requisitos previos necesarias para una exitosa reparación de la función tendinosa. La reparación primaria de todas las estructuras, independientemente de la complejidad de la lesión, simplifica el procedimiento y mejora los resultados. Entendemos por reparación primaria la que se lleva a cabo en las primeras 24 horas del trauma; si se realiza posteriormente, se considera una reparación primaria diferida.

Complicaciones:

La formación de adherencias (tenodesis) es la complicación más común en el tratamiento de las lesiones tendinosas. Los métodos para prevenir las adherencias pueden ser de tipo mecánico o de tipo biológico.

Los de tipo mecánico incluyen los protocolos de movilización postoperatoria, la conservación de los componentes de las vainas y poleas y el manejo atraumático del tendón y su vaina. Los métodos biológicos es un área en investigación.

La liberación de estas adherencias se puede realizar por cirugía: tenolisis. Estaría indicada cuando el arco de movilidad no mejore en un plazo de tiempo, a pesar de un correcto tratamiento con férulas y movilización. Debe existir una contractura articular mínima con un arco de movilidad casi normal.

Otras de las complicaciones es la rotura del tendón o fallo de sutura, generalmente en caso de retirada precoz de la inmovilización o rehabilitación inadecuada, aunque también puede estar en relación con el mal seguimiento del tratamiento por parte de los pacientes (retirada de la férula, levantar objetos pesados…) Según diferentes estudios, en el caso de los tendones flexores, la tasa de rotura oscila entre el 4 y el 5.7%.

Las contracturas articulares pueden deberse a diferentes causas: fibrosis cutánea, adherencias tendinosas, fracturas o lesiones vasculo nerviosas asociadas, roturas o cicatrices de la placa volar o contracturas de ligamentos colaterales. También pueden ser debidas a movilización inadecuada y a la utilización de férulas de flexión dinámicas.

El dedo en resorte puede ocurrir tras una reparación tendinosa de tendones flexores, en relación con engrosamiento en la zona de la reparación.

La mano en cuadriga es la incapacidad de lograr la flexión completa por parte de los dedos no lesionados de la mano. Esta complicación se debe a un acortamiento del tendón del flexor profundo de los dedos en el dedo lesionado, lo cual afecta a la función del mismo músculo en el resto de los dedos.

La deformidad en cuello de cisne, que consiste en una hiperextensión de la articulación interfalángica proximal asociada a flexión de la interfalángica distal, es una complicación infrecuente. Esta en relación con rotura aislada del flexor común superficial y lesiones de la placa volar.

En el caso de los tendones flexores, la rotura de las poleas, provoca un tendón en cuerda de guitarra. Las poleas A2 y A4, situadas sobre la falange proximal y media respectivamente, juegan un papel fundamental en la movilidad y fuerza de los dedos. La rotura de una polea provoca un gran cambio en la eficacia del recorrido, fuerza y movilidad de los tendones.

La extensión paradójica de las articulaciones interfalángicas del dedo lesionado al intentar la flexión forzada o deformidad lumbrical plus, está en relación con una función ineficaz o avulsión del flexor común profundo.

Entre las complicaciones que se pueden presentar en el tratamiento de las lesiones tendinosas esta la Distrofia simpática refleja, la cual puede aparecer en relación con cualquier traumatismo o tratamiento quirúrgico de la mano.